Ulykkesbasert sikkerhetsstyring

Dette har hendt:
Et godstog løper løpsk i Oslo sentrum, med fatale konsekvenser. Potensialet i hendelsen er av katastrofale proposisjoner.

Det har i tillegg kommet fram at antall uønskede hendelser i norsk jernbanevirksomhet har vært høyt de siste årene, at det er indikasjoner på underrapportering av hendelser med ulykkespotensial.

På Gardermoen har minst fire fly forsøkt å ta av fra taksebanen siden 2005. Luftfartstilsynet reagerer på at tiltak ikke blitt iverksatt tidligere. Også disse tilfellene har hatt storulykke-potensial.

Helsesektoren og sykehusene anklages for å være preget av en kultur med stille avvik og underrapportering. Legene, som i praksis sitter på makten når det gjelder daglig pasientsikkerhet, mistenkes for å utøve en ”la det skure og gå praksis”, med holdninger som ikke er egnet til å skape en organisasjonskultur som er tilrettelagt for å lære av feil. Det finnes heller ikke Nasjonale beregninger av omfanget av uønskede hendelser ved sykehus i Norge.

I følge Nasjonal strategi for forebygging av ulykker utgitt i 2009, er personskader som følge av ulykker i nesten samme størrelsesorden som kreft i Norge målt i tapte leveår.

Samtidig, et annet sted:
Tusener av nordmenn jobber som offshorearbeidere på norsk sokkel. Daglig utfører de sikkerhetskritiske arbeidsoppgaver i et meget krevende arbeidsmiljø. Men antall hendelser med fatal utgang har vært oppsiktsvekkende lave de siste årene. I følge statistikk fra Petroleumstilsynet var det i 2008 ingen registrerte dødsulykker på norsk sokkel.

Petroleumstilsynet rapporterer at på samme måte som storulykkesindikatorene peker nedover på norsk sokkel, så har alvorlige personulykker hatt en positiv utviking de senere år.

Tilbake på land:
Storulykker har tendens til å inntreffe med 10-15 års mellomrom. Det siste store smellet var Åsta-ulykken i 2000. Denne ulykken startet en offentlig debatt knyttet til sikkerheten ved norsk jernbane, og en rekke tiltak ble iverksatt i etterkant.

Det bør være legitimt å spørre seg om hvordan det står til med sikkerhetskultur- og praksis innenfor transport- og helsesektor. Er de nylige hendelsene bare toppen av isfjellet innenfor risikosektorer som er ute av stand til å korrigere sin egen virksomhet basert på erfaring og hendelser?

Er det manglende bevilgninger og krav til effektivitet som har skylden, der man drifter med for små marginer i forholdet mellom effektivitet og sikkerhet?

Eller er sektorene preget av en type syndebukkmentalitet, hvor det underrapporteres for å unngå å sitte igjen med svarteper, og at systemet dermed ikke evner å lære av feil?

Faktisk har lokførere tidligere blitt dømt for uaktsomhet etter ulykker, der det ikke har vært tvil om at også mer komplekse sett av bakenforliggende årsaker har vært gjeldene. Men det er nok lettere å jage syndbukker, enn å fokusere på dypere systemtiltak.

Døm en lokfører liksom, så blir nok sikkerheten bedre.
Sikkerhet i et komplekst risikosamfunn er aldri enkelt, og kan aldri ”løses” en gang for alle. Systemsikkerhet krever kontinuerlig overvåkning og styring, der robuste løsninger og flere sett med barrierer er nødvendig. Så hvorfor ikke se nærmere på petroleumsindustrien, for å lære av det omfattende HMS-arbeidet som er gjort her gjennom mange år?

For en ulykke kan kanskje være tilfeldig. Men flere er et mønster…