tirsdag 14. august 2012

22. juli-kommisjonen og den norske syndebukkmentaliteten

Våkner i dag og registrerer at de største avisene i Norge - Dagblabla’ og Vredens Gnag - krever blod. Statsministeren må gå. Hovedsakelig på grunn av konklusjonene i 22. juli-rapporten.

Så lett. Så enkelt.

Det gikk som forventet. Slik det alltid går når det utføres større granskninger etter ulykker og katastrofer i Norge. Granskningsrapportens tradisjonelle og snevre perspektiv på risiko og beredskap gir media det de vil ha. I stedet for å sette seg ned å reflektere over innholdet og manglene i rapporten, mister mediene hodet og gjør den typiske blemmen i silke tilfeller: leter etter syndebukker.

Slik VGs Hanne Skarteveit så middelaldersk skrev i går: hvem har skylden? Ikke hva gikk galt, hvorfor og hvordan. Men hvem skal vi henge!

Så har vi de mange pårørende og bistandsadvokatene som vil skal "saksøke staten" og "at hoder skal rulle". Som om beredskapen blir bedre av det.

Men dette er ikke tiden for hysteri og brusehoder. Dette er tiden for refleksjon og kalde hoder.

Det er sannsynlig at statsminister og regjerningen de siste årene hverken har forstått, prioritert eller tilrettelagt beredskapen i landet på en tilfredsstillende måte. Et eksempel er at Norge ikke har noen overordnet myndighet for samfunnsberedskap. Noe som resulterte i ansvarspulverisering under 22. juli.

En annen typisk norsk greie er at det tok 7 år med saksbehandling og trenering uten at man fikk sperret Grubbegate ved Regjeringsbygget. Slik at terroristen fikk gode muligheter til å parkere bombebilen der han ville.

Dette er den norske modellen. Hvor samfunnsplanlegging undermineres av et system hvor et uendelig antall av instanser og aktører skal involveres ved behandling og beslutning. Ofte renner ting bare ut i sanden. Slik som Munch-museet, flytting av vikingskipene, jernbanesatsingen, Bjørvika, etc etc.

Så til 22. juli-kommisjonen rapport og konklusjoner: det var som jeg fryktet. Jeg mener ganske enkelt at denne rapporten har et snevert perspektiv på risiko og beredskap. Med et sidrumpa og forutsigbart utgangspunkt i tradisjonell samfunnssikkerhet- og beredskap. Det er logisk, og det gjenspeiles av sammensetningen av 22. juli komiteen er samfunnstradisjonalister, med typisk bakgrunn fra jus, politi og samfunnsforskning.

Det rådende tankesettet evaluerer sitt eget system. Og finner mange feil i systemet. Men problemet er ikke alle hullene i systemet. Problemet er at systemet er feil. Mentaliteten. Kulturen.

Jeg mener det norske samfunn ikke har et reflektert forhold til risiko. Fra tid til annen inntreffer det katastrofer som ingen har tenkt over. Da gjelder det å lære av disse. Men en katastrofe skjer aldri på samme måte to ganger.

Ved å skape en kultur der syndebukkene skal arresteres, vil vi aldri oppnå et system som lærer og forbedrer seg. Man vil forsøke å skjule alle feil og problemer. Inntil hendelsen er et faktum.

Ergo er 22. juli katastrofen en indikasjon på en systemfeil, og medienes (over) reaksjon kun en forsterkning av denne systemfeilen.

I kapittel 19.8. berører faktisk 22.juli dette poenget, sitat: "I omgivelsenes jakt på syndebukker er det lett å glemme at mangelfulle systemer kan føre til at enkeltpersoner eksponeres for å gjøre skjebnesvangre feil. Oppmerksomheten må være på trening, opplæring, øvelser og veiledning– og valg av gode ledere".

Mitt poeng er at denne erkjennelsen burde stå mye mer sentralt i rapporten, og vært kommunisert tydligere til massemedia.

Et bredere granskningsperspektiv ville gitt samfunnet anledning til å danne seg en litt mer nyansert forhold til risiko. Det vil si å involvere profesjonelle fagfelt som til daglig jobber med risiko og sikkerhet, men som bruker andre styrings- og analyseverktøy. Som risikoanalytikere fra industrien, Human Factors og kognitiv psykologi, som ville utdypet analusen av utøvelsen av beredskap under 22. juli ut i fra dets forutsetninger. Hvordan var tilrettelegging av tekniske hjelpemidler, kompetanse, trening, prosedyrer, stress, organisering etc.

Bunnlinjen er at hvis systemet ikke er tilrettelagt for korrekt handling, så er sannsynligheten for at mennesket feiler stor. Adferden blir en konsekvens, et symptom på systemfeil.

Mennesket bør dømmes etter intensjonen bak handlingene, og i så måte finnes kun en syndebukk i denne elendigheten...

Ingen kommentarer: