Det Intenasjonele akeforbundet mener i følge VG det ikke er noe feil med banen i Whistler.
"Våre teknikere undersøkte banen etter ulykken og kom fram til at det ikke finnes noen indikasjon på at ulykken skyldes feil ved banen"
Halle, Belgia, 08:30, mandag 15 feb: Over 20 mennesker blir drept en fryktelig togkollisjon. Den foreløpige årsaken er oppgitt som at den ene lokførene kjøre på rødt. Begge togene som var involvert i ulykken var forsinket.
Enkelt og greit. Eller er det noen som ser et mønster her?
Ved ulykker er det alltid ”noen” som liker å skylde på det de kaller "den mennesklige faktoren”. Det var menneskelig feil sier de - human error. Underforstått at den forulykkede selv forårsaket sin egen ulykke.
Teknikken, systemet, banen - derimot - fungerte som det skulle.
Slik kan de egentlige ansvarlige for at systemet i bunn og grunn er feilbarlig, fraskrive seg ansvar. Akeren gjorde en feil. Ergo er det hans, bare hans ansvar. Og lokføreren kjørte på rødt.
Case closed.
MEN: Denne tankegangen tar ikke høyde for at det er grunnleggende menneskelig å gjøre feil. Menneske VIL - så lenge det finnes korrekte og ukorrekte utfall av en handling – gjøre feil. Gang på gang.
Mennesket dømmes alltid på konsekvensen av handling, sjelden på intensjonen som ligger bak. Man kan PRØVE å gjøre så godt man kan, men resultatet kan likevel bli feil. Og konsekvensen fatal.
Løsningen MÅ være å lage systemer som er så robuste at de tillater menneskelige feilhandlinger. Ved å legge inne barrierer eller redundans i systemet, kan man tåle en feil, og unngå en fatal utgang.
Mer konkret: Hvis det er mulig å kjøre ut av en akebakke – akefeil eller ikke - så MÅ den utstyres / bygges inn med sikkerhetsnett / pleksiglass. Hvis det er mulig å kjøre på rødt lys for en togfører, så må toget utstyres med et sikkerhetssystem som fysisk hindrer toget i å kjøre videre.
Elementær kunnskap egentlig.
Men gapet mellom stor dumskap og elementær kunnskap virker fortsatt stort ...
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar